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Título : “Dificultades en el diagnóstico de mielitis transversa”
Autor : Dr. Lana Saavedra, Héctor Enrique
Marín Tabares, Adriana Paola
Palabras clave : PARESTESIAS
DOLOR_LUMBAR
NERVIOSOS_CENTRAL
MIELITIS_TRANSVERSA
Fecha de publicación : 1-abr-2017
Editorial : Universidad Técnica de Ambato - Facultad de Ciencias de la Salud - Carrera de Medicina
Resumen : The present clinical case corresponds to a 53 years old male patient whit personal clinical pathologic antecedents of pain and paresthesia of the lower members, he has an surgical treatment antecedents of left saphenectomy during two times. Left inguinal hernioplasty from one year ago. He is attended because he presents a picture of progressive and generalized asthenia of three years of evolution, that seven hours previous to the entrance, he is exasperated provoking difficulty of moving, accompanied of sporadic paresthesia of the lower members. At the moment in the physical exam, he presents TA: 110/60, FC: 61 LPM, FR: 18RPM, SAT O2: 97% AA, T: 36.70C, WEIGTH 68Kg HEIGTH 165 cm, IMC 25 m/kg, the patient is awake, conscious, febrile, hydrated, algid, normocefalic head, without apparent pathology, eyes pupils of 2mm. isochoric, norm reactive to the light and to the accommodation, normal hearing, permeable nostrils, humid oral mucous, normal oropharynx, not painful to the palpation and movement, OA thyroid, preserved thorax expansibility, lungs with vesicular whisper kept without over added noise, heart with cardiac rhythmic noise, without blowing, soft abdomen, depressible, non-painful to the palpation, hrydroaerial noises present, scar of an hernioplasty in the left region, painful lumbar region to the digital pressure at the level of L1-L2, lower members with decreased strength 1/5, tone preserved, tactile sensibility abolished ( sensitive levels until hips region T12-L1, reflexes osteotendinous Rotuliano and Aquileo (hiperreflexia), Babinski negative, Lasegue negative, Neurological exam: Patient orientated in time, space and person, Glasgow 15/15 higher mental functions preserved, cranial pairs preserved. Motor exam: The patient remains in dorsal decubitus, it is not possible to value the progress, the sensibility of higher members preserved, the lower members abolished. Complementary exams: Thyroid profile, Prostatic and Lipidic : Normal Reactive Protein C: negative, Procalcitonin: 0.08, Hematic Biometry: Normal, Antibodies: Normal, Anticardiolipin: 3.9, Anticardiolipin 1GM: 1, Cardiolipin Beta2: 1.6, Antinuclear Antibodies: 0.04, Glucose: 97.70, Urea in serum: 62.4, Creatinine: 0.9, Na 139, K 4.2, Speed of erythrocyte sedimentation: 3, Latex: Negative, VDRL: Not reactive, Cytomegalovirus IGG: > 500.00, IGM: 0.252, Hepatitis C: 0.067, Herpes I-IGG: 44.42, Folic Acid 11.42, Albumin: 3.9 The patient enters to the service of neurology with the diagnostic of paraplegia in study; is not possible to establish a clear diagnostic based on the clinical history data. He stays in observation with therapy for the pain, complex B and physiotherapy. Complementary exams are taken with the purpose of establishing the etiology. After the corresponding exams, the results are within the normal parameters; during the hospitalization he presents favorable clinical evolution and progressive increase in the motor activity of the lower members, showing muscular strength of 3/5 and evident sensibility until S2 and S3. He can stay standing on foot and starts his ambulation; for that reason it is considered as a clinical picture of Transverse Myelitis and it is decided his exit from the hospital with the corresponding pursuit from the part of physiatrist. Until now he has reached a high progress in his motor activity, allowing him walking in short steps without help, but he continues receiving physiotherapy.
Descripción : El presente caso clínico corresponde a un paciente masculino de 53 años de edad, con antecedentes patológicos personales clínicos de dolor y parestesias de miembros inferiores y quirúrgicos de safenectomía izquierda por dos ocasiones y hernioplastia inguinal izquierda hace un año. Quién acude por presentar cuadro de astenia generalizada y progresiva de tres días de evolución, que siete horas previas al ingreso exacerba provocando dificultad para la deambulación y se acompaña de parestesias esporádicas de miembros inferiores. Al examen físico de ingreso presenta TA: 110/60 mmHg, FC: 61 LPM, FR: 18 RPM, SATO2: 97% AA, T: 36.7°C, PESO: 68 Kg, TALLA: 165 cm, IMC: 25 m/kg, paciente despierto, consciente, afebril, hidratado, álgido, cabeza normocefálica, sin patología aparente, ojos pupilas de 2mm isocóricas, normoreactivas a la luz y a la acomodación, oídos normales, fosas nasales permeables, mucosas orales húmedas, orofaringe normal, cuello no doloroso a la palpación ni al movimiento, tiroides OA, tórax expansibilidad conservada, pulmones con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos, corazón con ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, abdomen suave, depresible, no doloroso, ruidos hidroaéreos presentes, cicatriz de hernioplastia en región izquierda, región lumbar dolorosa a la dígito presión a nivel de L1-L2, miembros inferiores con fuerza disminuida 1/5, tono conservado, sensibilidad algésica y táctil abolida, (nivel sensitivo hasta región de caderas T12-L1), reflejos osteotendinosos Rotuliano y Aquileo (hiperreflexia), Babinski negativo, Lasegue negativo, Examen Neurológico: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, Funciones mentales superiores conservadas. Pares craneales: conservados. Examen Motor: paciente permanece en decúbito dorsal, no se puede valorar la marcha, sensibilidad de miembros superiores conservada, de miembros inferiores abolida. Exámenes complementarios: Perfil Tiroideo, Prostático y Lipídico: Normales, Proteína C Reactiva: Negativo, Procalcitonina: 0.08, Biometría Hemática: Normal, Anticuerpos: Normales, Anticardiolipina: 3,9, Anticardiolipina IGM: 1, Beta2 Cardiolipina; 1,6, Anticuerpos Antinucleares: 0,04, Glucosa: 97,70, Urea en suero: 62,4, Creatinina 0,9, Na 139 K 4,2, Velocidad de eritrosedimentación: 3, Latex: Negativo, V.D.R.L: No reactivo, Citomegalovirus IGG: >500.00, IGM: 0,252, Hepatitis C: 0,067, Herpes I – IGG: 44,42, Ácido Fólico 11,42, Albúmina; 3,9. Ingresa al servicio de Neurología con diagnóstico de paraplejía en estudio; no se logra establecer un diagnóstico claro basado en los datos de la historia clínica, se mantiene en observación con terapia para el dolor, complejo B y fisioterapia, se realizan exámenes complementarios con el fin de establecer la etiología, obteniéndose exámenes con resultados dentro de los parámetros normales, durante su hospitalización presenta evolución clínica favorable y aumento progresivo de la actividad motora de miembros inferiores, presentando fuerza muscular de 3/5 y notoria sensibilidad hasta S2 y S3, logra mantenerse de pies e inicia su deambulación, por lo que se cataloga como cuadro clínico de mielitis transversa y se decide su alta hospitalaria, con seguimiento por parte de fisiatría. Hasta el momento se ha logrado un gran avance en su actividad motora, consiguiendo su deambulación en pasos cortos, sin ayuda, continúa recibiendo fisioterapia.
URI : http://repositorio.uta.edu.ec/jspui/handle/123456789/25213
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